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安监管［ ］ 号
建设工程安全管理
报 监 书
工 程 名 称：
建 设 单 位：
建筑施工企业：
安全管理部门：
重庆市建设工程施工安全管理总站制
年 月 日
为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》393号令和建设部《建筑工程安全生产监督管理工作导则》（建质［2005］184号）规定，建设单位持有关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。
一、工程概况：
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工 程 名 称 |
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工 程 地 址 |
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建筑面积（ｍ2） |
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工程造价（万元） |
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开 工 日 期 |
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竣 工 日 期 |
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建设单位现场代表 |
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职（务）称 |
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施工单位项目经理 |
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资质等级证书及证书号 |
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设 计 单 位 |
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资质等级证书及证书号 |
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监 理 单 位 |
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资质等级证书及证书号 |
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监 理 单 位 总 监 |
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联 系 电 话 |
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二、呈报资料：
1、施工单位安全信誉等级证书；（复印件）
2、施工单位为从事危险作业职工办理的意外伤害保险凭证；（复印件）
3、安全生产文明施工的组织设计方案和措施(含施工扬尘控制专项措施）；
4、安全文明施工专项措施费用支付计划及开工前已支付50％的支付证明原件（施工方向建设方开具的收款发票或银行收款通知单），收复印件。
建设单位：（盖章）
法定代表人：
电 话：
地 址：
邮政编码：
项目总监：
联系电话：
安全监督管理部门：（盖章）
负 责 人：
电 话：
地 址：
邮政编码：
施工单位：（盖章）
法定代表人：
电 话：
地 址：
邮政编码：
项目经理：
联系电话：
联 系 人：
电 话：
地 址：
邮政编码：
年 月 日
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